Bezpłatne wsparcie – wypełnij formularz

Wypełnij Formularz – Pola oznaczę znaczkiem ( ! ) muszą być wypełnione

Adres email (wymagane) ( ! )

Imię i nazwisko (wymagane) ( ! )

Temat wiadomości (zaznacz właściwe) ( ! )

Proszę o dobranie najlepszej metody poprawy mojego stanu zdrowia
Interesuje mnie opracowanie DIETY ŻÓŁTKOWEJ ONLINE
Interesuje mnie opracowanie DIETY ŻÓŁTKOWEJ stacjonarnie w waszym ośrodku
Interesują mnie zabiegi prądami selektywnymi
Interesuje mnie Leczenie Schorzeń Kręgosłupa metodą 1,2,3, Józefa Krausa
Mam aparat do prądów selektywnych, interesuje mnie pomoc w dobraniu rodzaju, czasu i częstotliwości PRĄDÓW SELEKTYWNYCH, adekwatnie do mojej dolegliwości
Interesuje mnie pobyt na 5-dniowym turnusie wczasowo-leczniczym w Bielsku-Białej
Poszukuję dobrej literatury lub produktów prozdrowotnych, które by mi skutecznie pomogły
Inny temat – uzupełnij ręcznie:

Wiek (lata) ( ! )

Wzrost w centymetrach (cm) ( ! )

Waga (kg) ( ! )

Miejsce zamieszkania

Wykonywany zawód

Telefon kontaktowy

Narodowość

1.SCHORZENIA UKŁ. KRĄŻENIA:

1./SERCE/1. MIAŻDŻYCA TĘTNIC:
nadciśnienie tętnicze,
choroba niedokrwienia serca (wieńcowa),
przebyty zawał mięśnia sercowego.

1./SERCE/2. PRZEBYTE ZABIEGI NA MIĘŚNIU SERCOWYM:
wszczepienie rozrusznika mięśnia sercowego,
operacja by-pass,
operacja wszczepienia zastawek mięśnia sercowego,
zabieg wszczepienia standu naczyń wieńcowych.

1.3. MIAŻDŻYCA NACZYŃ:
kończyn dolnych i górnych,
kończyn górnych,
kończyn dolnych,
zimne ręce i nogi,
kończyn dolnych w tym chromanie przystankowe,
żylaki kończyn dolnych.

1.4. PORAŻENIA I NIEDOWŁADY:
krwotoczny,
niedokrwienny,
lewostronny,
prawostronny.

1.1234. Uzupełnienie:

2. SCHORZENIA UKŁADU POKARMOWEGO:

2.1. ŻOŁĄDEK I DWUNASTNICA:
zgaga,
uczucie odbijania,
nadkwasota,
niedokwasota.

2.2. JELITO CIENKIE I GRUBE:
CHOROBA Leśniewskiego – Crohna,
ZAPARCIA atoniczne,
ZAPARCIA spastyczne,
HEMOROIDY.

2.3. WĄTROBA:
kamica żółciowa,
marskość,
stłuszczenie,
powiększenie wątroby,
ugniecenia w okolicy wątroby,
WZW (TYP A),
WZW (TYP B),
WZW (TYP C),
CHOLECYSTEKTOMIA.

2.123. Uzupełnienie:

3. SCHORZENIA UKŁADU ODDECHOWEGO:

3.1. Oskrzela:
Astma oskrzelowa,
Przewlekła obturacyjna choroba płuc,
Rozedma płuc,
Nikotynizm.

3.1. Uzupełnienie

4. SCHORZENIA UKŁADU KOSTNO-SZKIELETOWEGO:

4.1. STAWY:
staw kolanowy,
staw łokciowy,
stawy nadgarstkowe,
stawy barkowe,
zmiany reumatyczne,
zwyrodnieniowe.

4.2. URAZY:
złamania,
skręcenia,
zerwania,
naciągnięcia.

4.3. CHOROBY:
GOŚCIEC (GPP),
RZS (Reumatoidalne zapalenie stawów),
ŁUSZCZYCA,
CHOROBA STILLA.

4.123. Uzupełnienie:

4.4. KRĘGOSŁUP:

4.4. KRĘGOSŁUP: 1. ODCINEK SZYJNY:
bóle, zawroty, szumy, piski w głowie,
bóle w karku, szyi, cierpnięcia rąk.

4.4. KRĘGOSŁUP: 2. ODCINEK PIERSIOWY:
pieczenia, kłucia między łopatkami,
neuralgia międzyżebrowa,
bóle przy oddychaniu.

4.4. KRĘGOSŁUP: 3. – ODCINEK LĘDŹWIOWO-KRZYŻOWY:
bóle odcinka lędźwiowo krzyżowego,
rwa kulszowa.

4.4.4.CHOROBA BECHTEREWA (ZZSK)

4.4: 1234. Uzupełnienie

5. SCHORZENIA UKŁADU METABOLICZNEGO:

5.1. DNA MOCZANOWA.

5.2. CUKRZYCA:
Insulinozależna (typ 1),
Insulinoniezależna (typ 2).

5.2.2: Rodzaj leku / Dawkowanie:

6. SCHORZENIA UKŁADU ENDOKRYNOLOGICZNEGO:

6.1. TARCZYCA:
nadczynność,
niedoczynność.

6.1. Leki i dawkowanie:

7. SCHORZENIA NEUROLOGICZNE I PSYCHIATRYCZNE:

7.1. STWARDNIENIE ROZSIANE (SM),
7.2. STWARDNIENIE BOCZNE ZANIKOWE,
7.3. DEPRESJE I TENDENCJE SAMOBÓJCZE,
7.4. EPILEPSJA.

7.5. NEURASTENIA:
stałe uczucie zmęczenia,
bóle i zawroty głowy,
bezsenność,
męczące sny,
lęki,
płaczliwość,
potliwość,
wysychanie w ustach,
drżenie rąk,
drżenie wewnętrzne,
kłucie w okolicy serca,
uczucie paraliżującego strachu,
zimne ręce i nogi.

7.12345. Uzupełnienie:

8. SCHORZENIA UKŁADU MOCZOWO – PŁCIOWEGO:

8.1. NERKI:
kamica dróg moczowych,
piasek,
stany zapalne.

8.2. ORGANY PŁCIOWE:
impotencja / oziębłość płciowa,
SVU – kłopoty z utrzymaniem moczu.

8.1.2. Uzupełnienie:

9. SCHORZENIA LARYNGOLOGICZNE I OKULISTYCZNE:

9.1. Dolegliwości:
bóle głowy,
migrena okoporaźna,
zatoki,
katar chroniczny,
jaskra,
utrata słuchu – ucho prawe,
utrata słuchu – ucho lewe,
migdałki.

9.1. Uzupełnienie:

10. POZOSTAŁE JEDNOSTKI CHOROBOWE:

10.1. NADWAGA.

10.2. SCHORZENIA NOWOTWOROWE:

Mózgu,
Krtani,
Płuc,
Trzustki,
Wątroby,
Skóry,
Kości,
Piersi,
Jajników,
Prostaty.

10.1.2. Uzupełnienie:

WYPISZ SWOJE LEKI I DAWKOWANIE:

Wypisy lekarskie, dokumentacja medyczna, zdjęcia itd.:

Skąd się Pani/Pan o nas dowiedziała/ł ?

Jeżeli chcesz, abyśmy do Ciebie oddzwonili wybierz godzinę która Ci odpowiada:

między 8-10między 10-12między 12-14inne

(! – wymagane) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych dotyczących mojego stanu zdrowia podanych przeze mnie dobrowolnie w formularzu udostępnionym przez administratora danych tj. Piotra Kraus wykonującego działalność gospodarczą pod firmą Kraus SYSTEM – Piotr Kraus pod adresem 38-200 Jasło, ul. Krasińskiego 13/18 NIP: 9372161477, REGON: 072808861; adres e-mail: poczta@kraus-system.pl, w celu świadczenia przez administratora danych usług z zakresu poradnictwa dietetycznego. Oświadczam, iż zapoznałam/em się z informacjami dotyczącymi przetwarzania danych osobowych przez administratora danych zawartymi w Polityce prywatności. Oświadczam, iż zostałam/em pouczony o prawie dostępu do treści swoich danych, prawie do ich sprostowania, usunięcia („prawo do bycia zapomnianym”), ograniczenia przetwarzania, prawie do przenoszenia danych, prawie sprzeciwu oraz prawie do cofnięcia zgody na przetwarzanie danych w dowolnym momencie.

(! – wymagane) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w postaci adresu poczty elektronicznej oraz numeru telefonu w celu marketingu produktów i usług własnych administratora danych tj. Piotra Kraus wykonującego działalność gospodarczą pod firmą Kraus SYSTEM – Piotr Kraus pod adresem 38-200 Jasło, ul. Krasińskiego 13/18 NIP: 9372161477, REGON: 072808861; adres e-mail: poczta@kraus-system.pl. Oświadczam, iż zapoznałam/em się z informacjami dotyczącymi przetwarzania danych osobowych przez administratora danych zawartymi w Polityce prywatności. Oświadczam, iż zostałam/em pouczony o prawie dostępu do treści swoich danych, prawie do ich sprostowania, usunięcia („prawo do bycia zapomnianym”), ograniczenia przetwarzania, prawie do przenoszenia danych, prawie sprzeciwu oraz prawie do cofnięcia zgody na przetwarzanie danych w dowolnym momencie.

(wymagane) ( ! )
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie odpowiedzi na wypełniony formularz. Podane dane nie będą wykorzystywane w innych celach. W każdym momencie przysługuje prawo do zaprzestania ich przetwarzania. Więcej informacji w Polityce prywatności.

Jeżeli chcesz szybciej otrzymać odpowiedź na formularz, wyślij SMSa o treści „Formularz wysłano” na numer: 0048 881 777 320.